Аускультация сердца при гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь

Аускультация сердца при гипертонической болезни

При аускультации сердца в начальных стадиях гипертонической болезни 1-й тон над верхушкой сердца может быть усилен. По мере нарастания гипертрофии левого желудочка громкость 1-го тона ослабевает.

Его ослабление может быть связано также с развитием в поздних стадиях гипертонической болезни атеросклеротического кардиосклероза. В последнем случае при наличии в общем нередко встречающейся предсердно-желудочковой блокады первой степени 1-й тон выслушивается расщепленным.

Таким образом, в выраженных стадиях гипертонической болезни над верхушкой и в точке Боткина 1-й тон ослаблен, нередко расщеплен, превалирует 2-й тон (в норме 1-й).

При появлении и нарастании сердечной недостаточности (прогрессирующее снижение сократительной функции миокарда) может выслушиваться трехчленный ритм галопа — предсистолический (глухой дополнительный тон в предсистоле, собственно патологически усиленный 4-й тон) или протодиастолический (глухой дополнительный тон в протодиастоле, собственно патологически усиленный 3-й тон). В особенно тяжелых случаях как признак резко выраженной и прогрессирующей сократительной недостаточности миокарда левого желудочка выявляется суммационный галоп (суммирование тонов предсистолического и протодиастолического галопов при укорочении диастолы).

Как признак повышенного артериального давления над аортой выслушивается акцент 2-го тона.

Тимпанический (музыкальный, металлический) оттенок 2-го тона над аортой, укорочение его — признак длительности и тяжести гипертензии, а также уплотнения стенок аорты.

В связи с возможным изменением положения аорты в грудной клетке аортальные звуковые феномены лучше выслушиваются во втором межреберье не справа, а слева от грудины.

Довольно частым признаком гипертонической болезни является наличие над верхушкой систолического шума. Его возникновение обусловлено несколькими причинами, различными в различные периоды течения гипертонической болезни.

Вначале это функциональный шум митральной недостаточности, обусловленный чрезмерным сокращением папиллярных мышц, оттягивающих створки клапана в полость левого желудочка.

У больных пожилого возраста при длительном течении гипертонической болезни систолический шум, иногда приобретающий музыкальный характер,— результат склерозирования створок митрального клапана или подклапанных структур.

При очень большом расширении левого желудочка возникают условия для появления систолического шума относительной (мышечной) недостаточности митрального клапана. Это бывает у больных гипертонической болезнью с тяжелым кардиосклерозом или у перенесших инфаркт миокарда. Значительно реже систолического шума над верхушкой может выслушиваться мезодиастолический шум.

Это наблюдается очень редко при дилатации левого желудочка как следствие функционального митрального стеноза. Этот шум носит непостоянный характер, зависит от уровня артериального давления (исчезает при снижении) и размеров сердца (исчезает при их уменьшении). В других случаях образование мезодиастолического шума связано с обызвествлением задней створки митрального клапана, вибрирующей при прохождении крови из предсердия в желудочек. Склеротический мезодиастолический шум более устойчив.

Среди других аускультативных данных следует отметить нередкое (в основном в поздних стадиях гипертонической болезни) наличие над аортой систолического шума.

Его возникновение связано с относительным стенозом устья аорты, неровностью измененных атеросклеротическим процессом ее стенок, а в части случаев со вторично развившейся асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки.

Склеротический систолический шум над аортой усиливается (часто одновременно с акцентом 2-го тона) при поднятии рук вверх (положительный симптом Сиротинина—Куковерова).

У ряда больных с далеко зашедшей гипертензией и расширением аорты выслушивается протодиастолический шум относительной недостаточности клапанов аорты за счет увеличения диаметра ее устья. Этот шум, в отличие от шума органической недостаточности аортального клапана, обычно короче, носит характер crescendo — decrescendo, хорошо определяется также над верхушкой, его громкость и длительность находятся в непосредственной связи с колебаниями артериального давления.

При объективном исследовании сердечно-сосудистой системы могут быть также зарегистрированы различные виды нарушения ритма н проводимости.

Рентгенологическая картина сердца и крупных сосудов в ранних стадиях гипертонической болезни, как правило, не претерпевает отчетливых изменений. Позднее обнаруживается гипертрофия левого желудочка; увеличивается продольный размер сердца, закругляется верхушка сердца, сердце приобретает аортальную конфигурацию.

По мере все нарастающих изменений сердечной мышцы происходит так называемая митрализация сердца. Обнаруживается также увеличение поперечника аорты. При ее рентгенкимографическом исследовании устанавливается различная степень атеросклероза. При рентгенографии брюшной аорты нередко выявляют кальцинированные атеросклеротические бляшки.

С помощью ангиографии определяют характер и степень атеросклеротического поражения различных отделов сосудистой системы.

Электрокардиограмма при гипертонической болезни не имеет специфического характера. В ранних стадиях заболевания изменения отсутствуют или выражены незначительно, в дальнейшем они обнаруживаются у большинства больных.

Изменения эти в основном сводятся к более или менее значительному отклонению электрической оси влево и горизонтальной электрической позиции сердца по Вильсону, признакам гипертрофии и перегрузки левого желудочка.

На электрокардиограмме отражаются также нарушения ритма сердца и проводимости, признаки коронарной недостаточности, перенесенного инфаркта миокарда, диффузные изменения миокарда в результате миокардиодистрофии и миокардиосклероза.

Нервная система. Наиболее постоянными и типичными признаками, характерными для всех стадий развития и вариантов течения гипертонической болезни, являются нарушения нервной системы.

Уже в первой стадии гипертонической болезни обращает на себя внимание эмоциональная лабильность, доходящая иногда до степени явных невротических проявлений.

Этим определяются и жалобы больных, отличающиеся нередко обилием и многообразием, но не имеющие под собой никакой органической основы.

Большинство больных жалуются на головную боль, головокружение, шум в ушах, повышенную нервную возбудимость, утомляемость, плохой сон. Это жалобы в основном невротического происхождения.

Головная боль отличается чрезвычайным разнообразием по силе, длительности, времени возникновения, локализации, связи с теми или другими причинами, наконец, по происхождению. Как известно, Г. Ф. Ланг (1950) выделял у этих больных три разновидности головной боли.

Первая из них—так называемая нетипичная головная боль невротического характера, весьма напоминающая ощущение, испытываемое лицами с пограничной артериальной гипертензией. Вторая разновидность — типичная головная боль. Ее характер, длительность, локализация у разных больных варьируют.

Это давящая тупая утренняя боль в затылке, обычно ослабевающая к средине дня, пульсирующая жгучая боль в темени, тяжесть в лобной и височной областях головы по вечерам. Боль усиливается при физической нагрузке и умственном напряжении.

Высказывается мнение, что в происхождении типичной головной боли основную роль играет относительно меньшее сужение внутричерепных сосудов по сравнению с периферическим спазмом артериол, в результате чего возрастает давление в мозговых капиллярах и ускоряется чрескапиллярная фильтрация жидкости.

Этот же механизм может привести к отеку мозга с более тяжелой неврологической симптоматикой (острая энцефалопатия при кризах и т. д.). Третья разновидность головной боли наблюдается у больных с самыми тяжелыми и быстро прогрессирующими формами заболевания, а также во время гипертонических кризов. Боль чаще локализуется в затылке, но может быть и диффузной, отличается особой интенсивностью и обычно связана с отеком мозга и повышением внутричерепного давления.

Этими тремя вариантами, понятно, не исчерпываются разновидности головной боли у больных гипертонической болезнью.

Обращает на себя внимание тот факт, что одним больнымголовная боль не причиняет большого беспокойства, только после обнаружения у них повышенного артериального давления они вспоминают, что голова у них болела и раньше.

В других случаях боль носит мучительный характер, возникает в различное время суток, бывает связана и не связана с волнениями, переменой температуры, барометрического давления и других метеорологических факторов. Для каждого больного характерна определенная локализация головной боли.

Наконец, следует отметить, что между уровнем артериального давления и интенсивностью головной боли не всегда существует зависимость. Иногда больные плохо переносят даже незначительное повышение артериального давления.

Некоторые же больные, особенно в пожилом возрасте, не реагируют на выраженное увеличение артериального давления. Наконец, есть больные, у которых головная боль появляется во время снижения «привычного» для них давления, что, вероятно, зависит от ухудшения кровоснабжения мозга. Имеют значение субъективный характер восприятия боли больными, ухудшение кровоснабжения определенных отделов мозга и мозговых оболочек (локальные спазмы, расширение сосудов).

Для больных гипертонической болезнью характерны также головокружения, которые могут быть связаны или с нарушением кровоснабжения вестибулярного лабиринта или с повышенной возбудимостью его.

Наблюдаются и более тяжелые симптомы поражения нервной системы, указывающие на возникновение острых транзиторных нарушений мозгового кровообращения, ишемических и геморрагических инсультов с общими и локальными проявлениями.

1|2|3|4|5|6|7|8

Ghb fecrekmtfwbb cthlwf d yfxfkmys[ ctflbz[ ubgthtjybxtcrjq ,jktpyb 1-q tjy yfl dth[eirjq cthlwf vj;tt ,stm ecbkty. Gj vtht yfhfctfybz ubgththjabb ktdjuj ;tkeljxrf uhjvrjctm 1-uj tjyf jckf,tdftt. Tuj jckf,ktybt vj;tt ,stm cdzpfyj tfr;t c hfpdbtbtv d gjplyb[ ctflbz[ ubgthtjybxtcrjq ,jktpyb ftthjcrkthjtbxtcrjuj rfhlbjcrkthjpf.

D gjcktlytv ckexft ghb yfkbxbb d j,otv ythtlrj dcthtxf.otqcz ghtlcthlyj-;tkeljxrjdjq ,kjrfls gthdjq cttgtyb 1-q tjy dsckeibdfttcz hfcotgktyysv. Tfrbv j,hfpjv, d dshf;tyys[ ctflbz[ ubgthtjybxtcrjq ,jktpyb yfl dth[eirjq b d tjxrt ,jtrbyf 1-q tjy jckf,kty, ythtlrj hfcotgkty, ghtdfkbhett 2-q tjy (d yjhvt 1-q).

Ghb gjzdktybb b yfhfctfybb cthltxyjq ytljctftjxyjctb (ghjuhtccbhe.

ott cyb;tybt cjrhftbttkmyjq aeyrwbb vbjrfhlf) vj;tt dsckeibdftmcz tht[xktyysq hbtv ufkjgf — ghtlcbctjkbxtcrbq (uke[jq ljgjkybttkmysq tjy d ghtlcbctjkt, cj,ctdtyyj gftjkjubxtcrb ecbktyysq 4-q tjy) bkb ghjtjlbfctjkbxtcrbq (uke[jq ljgjkybttkmysq tjy d ghjtjlbfctjkt, cj,ctdtyyj gftjkjubxtcrb ecbktyysq 3-q tjy). D jcj,tyyj tz;tks[ ckexf

Источник: https://cardiology-manual.com.ua/gipertonicheskaya-bolezn5.html

24. Гипертоническая болезнь

Аускультация сердца при гипертонической болезни

Гипертоническаяболезнь – заболевание, при которомповышается артериальное давление, чтоприводит к различным изменениям органови систем. Причиной гипертоническойболезни является нарушение регуляциисосудистого тонуса. Различают эссенциальную(первичную) гипертензию и симптоматическиегипертензии, когда непосредственнойпричиной повышения артериальногодавления являются другие заболевания.

Гипертоническаяболезнь имеет в своем развитии несколькостадий.

Перваястадия.Заболеваниепроявляется только артериальнойгипертензией. Поражения органов мишенейнет.

Втораястадия.Имеютсяотдельные признаки поражения органовмишеней.

Третьястадия.Пораженияорганов мишеней значительны: возникаютинфаркт миокарда, стенокардия, нарушениемозгового кровообращения, почечнаянедостаточность, инфаркт мозга,аневризматические изменения сосудов,отек соска зрительного нерва.

Диагностироватьгипертоническуюболезнь позволяет повышение артериальногодавления выше 140 мм рт. ст. (систолического)и 95 мм рт. ст. (диастолического).

Этиология.Самойглавной причиной гипертонии являетсяхроническое нервное перенапряжение наработе, в семье или связанное с другимипричинами.

Важно наличие вредныхпрофессиональных факторов и постоянногонапряжения. Очень важна спецификапитания: предрасполагают к заболеваниюповышенная масса тела.

Имеет местоэндокринный фактор: нередко перестройкаорганизма в климактерический периодсопровождается появлением гипертонии.

Патогенез.Нарушениерегуляции уровня артериального давлениявозникает под воздействием описанныхвыше этиологических факторов.

Клиника.Приопросе больные предъявляют жалобы наголовные боли, мелькание мушек передглазами, шум в ушах, значительное снижениеработоспособности, нарушение сна,раздражительность. Иногдажалоб можетне быть. Эпизоды повышения давлениямогут сочетаться с появлением загрудинныхболей.

Осмотри объективное обследование. Начальныестадии заболевания (без вовлеченияорганов-мишеней) могут никак не проявлятьсебя при внешнем осмотре. Измерениеартериального давления позволяетопределить уровень его повышения.

Перкуссия.Расширениеграниц относительной сердечной тупостивлево за счет гипертрофии левогожелудочка.

Пальпация.Верхушечныйтолчок – приподнимающийся и усиленный,смещен влево относительно нормальныхграниц вследствие гипертрофии левогожелудочка. Пульс твердый.

Аускультация.АкцентII тона над аортой – наиболее типичноеизменение.

ЭКГ.Осьсердца смещена влево. Депрессия сегментаS-T, деформация Т в I и II стандартныхотведениях, а также V5 – V6.

25. Стенокардия

Стенокардия– хроническое заболевание сердца,связанное с недостатком поступлениякрови по коронарным артериям по сравнениюс потребностью сердечной мышцы в ней,проявляющееся в виде приступов загрудинныхболей.

Этиология.Атеросклерозкоронарных сосудов, реже спазм коронарныхартерий.

Клиника.Типичныостро возникающий на фоне физическойили эмоциональной нагрузки приступболей за грудиной средней интенсивности,давящего, сжимающего характера, ощущениетяжести. Боли иррадиируют в левую руку,плечо, лопатку, нижнюю челюсть,эпигастральную область, длятся не более10–20 мин, после чего проходят.

Аускультация.Сердечныетоны приглушены.

ЭКГ.Непосредственново время приступа депрессия S-T, Т можетстать отрицательным.

Холтеровскоемониторирование – более точный методдиагностики стенокардии, основанныйна постоянном (в течение суток)ЭКГ-исследовании и ведении дневника срегистрацией времени и характерапроизводимых действий.

Вэлоэргометрияпроводится в случае нетипичных измененийна ЭКГ. Исследование проводится во времяфизической нагрузки с одновременнойрегистрацией ЭКГ.

УЗИсердца.Определяютразмеры полостей сердца и толщину егостенок.

Рентгенологическоеисследование коронарных артерий сиспользованием контраста выявляетуровень и степень сужения коронарныхартерий.

Прогностическинеблагоприятно появление приступовстенокардии в покое или ранней стенокардиипосле перенесенного инфаркта. Такжеопасно изменение длительности и (или)частоты приступов. Если приступпродолжается более 20 мин, необходимозадуматься о возможности развитияинфаркта миокарда. Такие ситуацииобъединяются понятием «нестабильнаястенокардия».

Стенокардияможет течь медленно, постоянно, стадийно.

Функциональныеклассы стенокардии

Первыйкласс. Ежедневная привычная активностьне ограничена, приступы стенокардииразвиваются только при чрезмернойфизической нагрузке.

Второйкласс. Приступы болей развиваются ужепри ходьбе на расстояния более 500 м,что ограничивает повседневную активность;нередко возникают при подъеме по лестнице(нужно уточнять, на какой этаж больнойможет подняться без появления болей загрудиной).

Третийкласс. Причиной появления приступаявляется прохождение расстояния в100–200 м или подъем на 1-й этаж. Этозначительно ограничивает повседневнуюактивность человека.

Четвертыйкласс. Практически полностью ограниченалюбая активность, поскольку даже принебольшой физической нагрузке возникаютприступы стенокардии. Они могут отмечатьсядаже в покое.

Источник: https://studfile.net/preview/5510292/page:13/

Артериальная гипертензия

Аускультация сердца при гипертонической болезни

Жалобы больного.

  1. Обусловленные поражением центральной нервной системы:

–         головные боли, головокружение, шум в ушах, «мушки перед глазами», бессонница, слабость, снижение работоспособности

–         тошнота, рвота желудочным содержимым

  1. Обусловленные поражением сердечно-сосудистой системы:

–         сердцебиение, боли в области сердца «ангинозного» характера

–          чувство «тяжести» в левой половине грудной клетки.

  1. Психоэмоциональные нарушения:

–         вялость, апатия или возбуждение.

Анамнез заболевания.

–         длительность течения заболевания;

–         провоцирующие и предраспологающие факторы (вредные условия производства, вредные привычки, осложненная беременность, стрессовые ситуации, наследственность);

–         какие были максимальные цифры АД, какие цифры АД больной считает для себя нормальными (т. е. адаптирован к определенным цифрам АД в повседневной жизни);

–         лекарственная терапия (какие препараты принимал, системность приёма препаратов (регулярно или нет), эффективность лечения;

–         наличие осложнений заболевания (ОИМ, ОНМК, гипертонический криз, расслаивающая аневризма аорты, гипертоническая кардиомиопатия, сердечная недостаточность, почечная недостаточность);

–         наличие в анамнезе заболеваний, вызывающих повышение АД (т. е. симптоматической гипертензии) – тиреотоксикоз, болезнь Кона, феохромоцитома, патология почек и почечных сосудов, коарктация аорты;

–         причина обращения к врачу.

Общий осмотр больного.

–         цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, нормальный цвет)

–         наличие признаков сердечной недостаточности (отечный синдром, цианоз)

–         неврологические и психические нарушения (нарушение чувствительности, мышечной силы; адинамия или возбуждение, дрожь в конечностях).

Объективное исследование сердечно-сосудистой системы

–         наличие патологической пульсации над аортой,

–         характеристики верхушечного толчка (наличие или отсутствие, локализация).

–         определение пульсации над аортой,

–         расположение верхушечного толчка определяется наложением основания ладони на грудину, пальцами – в область V межреберья (м/р). При этом, может определяться   смещение влево, его характеристики: широта (разлитой), высота (высокий), резистентность (резистентный).

  1. Перкуссия относительной тупости сердца:

Правая граница: сначала определяется высота стояния диафрагмы – перкуссия по среднеключичной линии справа, параллельно ребрам. В норме – на уровне VI ребра. После чего необходимо подняться на 1 м/р выше (IV) и перкутировать перпендикулярно ребрам по направлению к грудине. В норме правая граница относительной тупости сердца у правого края грудины

https://www.youtube.com/watch?v=y-lNpHYvLjk

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том м/р, где обнаружен верхушечный толчок. При его отсутствии – по V м/р перпендикулярно ребрам. Норма – V м/р 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя граница относительной тупости сердца проводится по левой грудинной линии, на 1 см. латеральнее; при этом, палец-плессиметр располагается горизонтально. Норма – III ребро.

Перкуссия абсолютной тупости сердца.

Границы абсолютной тупости сердца определяется по тем же линиям, что и относительной тупости сердца, то есть, их продолжение. В норме правая граница определяется в IV м/р слева у грудины; левая – на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости; верхняя – на IV ребре на 1 см. латеральне левой грудинной линии.

         При артериальной гипертензии можно выявить:

–         расширение границ сердца влево при исследовании относительной тупости сердца за счет гипертрофии левого желудочка,

–         нормальные размера абсолютной тупости сердца при отсутствии явлений хронической сердечной недостаточности.

  1. Аускультация сердца и периферических сосудов, в т. ч. почечных артерий.

Аускультация сердца проводится в точках, где наилучшим образом выслушивается звуковая картина с того или иного клапана:

Митральный клапан выслушивается в V м/р 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии, т. е. совпадает с верхушкой сердца и левой границей относительной тупости сердца.

Аортальный клапан выслушивается во II м/р справа у грудины.

Клапан легочной артерии выслушивается во II м/р слева у грудины.

Трехстворчатый клапан выслушивается у снования мечевидного отростка.

Дополнительная точка аускультации аортального клапана – точка Боткина-Эрба, в месте прикрепления III – IV ребер к грудине слева.

Для аускультативной картины при артериальной гипертензии характерно:

–         выявление акцента II тона над аортой,

–          систолический шум над верхушкой сердца при дилатации левых отделов сердца,

–          систолический шум над почечными артериями при их поражении, может выслушиваеться  справа и/или слева от пупка по краям прямых мышц живота.

  1. Исследование пульса с определением его характеристик: ритмичность, частота, высота и др.
  2. Измерение АД методом Короткова. Необходимо помнить, что пульс и артериальное давление на конечностях могут быть различными из-за тяжелого атеросклероза, болезни Такаясу, митрального стеноза (симптом Савельева-Попова) и др., поэтому исследование всегда проводится с двух сторон.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

  1. Общий анализ крови и общий анализ мочи, как правило, не дают диагностически значимых изменений, за исключением тех случаев, когда у больного имеет место симптоматическая артериальная гипертензия, сопутствующие болезни и/или осложнения заболевания (например, «гипертоническая почка» – никтурия, гипоизостенурия).
  2. Биохимический анализ крови позволяет выявить гиперлипидемию, повышение уровня азотистых оснований при развитии почечной недостаточности, повышение кардиоспецифических ферментов при явлениях коронарной недостаточности.
  3. Исследование глазного дна (окулист) позволяет определить стадию заболевания: сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния в сетчатку, отек соска зрительного нерва
  4. На ЭКГ можно выявить признаки гипертрофии левых отделов сердца, ишемические изменения миокарда левого желудочка, изменение положения электрической оси сердца (горизонтальное, отклонение влево).
  5. УЗИ внутренних органов позволит выявить изменения связанные с повышением цифр артериального давления (например, нефросклероз), либо поможет обнаружить причину артериальной гипертензии (изменения щитовидной железы, почек, надпочечников).
  6. ЭхоКГ позволит оценить сократительную способность миокарда, размеры камер сердца, толщину миокарда.

Источник: http://kursak.net/arterialnaya-gipertenziya/

ПроГипертонию
Добавить комментарий